Baarmoeder, operatieve behandelingen

Gynaecologie

De inhoud van deze folder is gebaseerd op de folder van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Deze folder is zeer volledig en uitgebreid en bevat een beschrijving van alle mogelijke technieken en procedures met hun voor- en nadelen. Uit de vele mogelijkheden is in SJG Weert een keuze gemaakt. Dit houdt in dat niet elke genoemde techniek of procedure hier beschikbaar is of uitgevoerd kan worden. Uw gynaecoloog bespreekt met u welke procedure of techniek voor u de beste optie is.

Inleiding

Een therapeutische hysteroscopie is een operatie in de baarmoeder via een kijkbuis (hysteroscoop). De belangrijkste redenen voor deze operatie zijn:

• verwijderen van poliepen van grotere omvang;
• verwijderen van vleesbomen (myomen) van een grotere omvang;
• behandelen van het slijmvlies van de baarmoeder;
• opheffen van verklevingen in de baarmoeder;
• verwijderen van een tussenschot;
• verwijderen van een spiraaltje in de baarmoeder.

Wat is een therapeutische hysteroscopie?

Hysteroscopie betekent: kijken in de baarmoeder. De binnenkant van de baarmoeder wordt bekeken met een kijkbuis (hysteroscoop). Dit instrument wordt via de schede ingebracht. Bij een therapeutische hysteroscopie wordt niet alleen gekeken, maar ook een behandeling gedaan. Dit gebeurt door een holle buis, de operatie-hysteroscoop, met een doorsnede van 6 - 10 mm. Door deze buis worden vocht en instrumenten in de baarmoederholte gebracht, zoals tangetjes, schaartjes of kleine lisjes die elektrisch verhit worden. De hysteroscoop wordt aangesloten op een camera. Op een televisiescherm verschijnt een afbeelding van de binnenzijde van de baarmoeder. Zo is de operatie uitstekend te volgen.

Wanneer wordt een therapeutische hysteroscopie geadviseerd?

Als de afwijking in de baarmoeder te groot is om poliklinisch te verwijderen. Kleine afwijkingen kunnen meestal poliklinisch verwijderd worden (zie folder Kijkje in de baarmoeder - diagnostische hysteroscopie).

Grotere operaties

Deze operaties gebeuren in dagbehandeling. De ingreep gebeurt dan onder narcose of met pijnstilling via een ruggenprik.

Verwijderen van myomen (vleesbomen)

Myomen zijn goedaardige spierknobbels. Zij kunnen aanwezig zijn aan het buitenoppervlak van de baarmoeder, in de spierwand of aan de binnenkant van de baarmoeder, uitpuilend in de baarmoederholte. Meer informatie vindt u in de folder 'Myomen'.

Een myoom in de baarmoeder veroorzaakt vaak menstruatieproblemen. Alleen myomen die uitpuilen in de baarmoederholte kunnen hysteroscopisch geopereerd worden.

De zwaarte van de operatie is afhankelijk van de grootte en de ingroei in de spierwand. Naarmate de myomen dieper in de spierwand zitten, wordt de operatie moeilijker.

Soms lukt de behandeling niet in één keer. Het myoom wordt dan slechts gedeeltelijk verwijderd en in een tweede operatie wordt het restant weggenomen. De reden hiervoor is dat tijdens de ingreep een wond in het operatiegebied ontstaat. Hierin staan bloedvaten open. Het vocht waarmee de baarmoederholte gevuld wordt, gaat gedeeltelijk via deze vaten de bloedbaan in. Als er te veel vocht in de bloedsomloop komt is dit een belasting voor het hart, dat meer vocht moet rondpompen. Wanneer een bepaalde maximale hoeveelheid vocht in de bloedbaan terechtgekomen is, moet gestopt worden met de operatie. Ook kan er sprake zijn van ruim bloedverlies tijdens de operatie. Slechts zelden is hiervoor een bloedtransfusie nodig.

Na de ingreep kan een ballonkatheter in de baarmoeder gebracht worden. Het ballonnetje is gevuld met vocht en drukt bloedende vaatjes aan de binnenzijde van de baarmoeder dicht. Hierdoor kan een kramperig gevoel in de onderbuik optreden. Uit de opening van de katheter, die via de schede naar buiten komt, kan bloed komen. Deze katheter zit niet in de blaas, zodat u gewoon kunt plassen. Meestal wordt de katheter na een dag verwijderd.

Verwijderen van een tussenschot (septum) in de baarmoeder

Een tussenschot in de baarmoeder kan mogelijk zwangerschapsproblemen veroorzaken. Met een hysteroscopische operatie kan zo'n tussenschot verwijderd worden.

Opheffen van ernstige verklevingen in de baarmoederholte
(syndroom van Asherman)
Bij ernstige verklevingen zijn de voor- en achterwand geheel met elkaar verkleefd. De operatie wordt dan moeilijker en lukt dikwijls niet in één keer.

Het verwijderen van grotere poliepen
De gynaecoloog kan deze meestal in één behandeling wegnemen.

Behandelingen van het baarmoederslijmvlies

Deze worden hieronder apart beschreven.

Operaties om het baarmoederslijmvlies te verwijderen of te vernietigen

Het verwijderen of vernietigen van het slijmvlies aan de binnenwand van de baarmoeder is een behandeling voor hevige menstruatie. Meestal wordt deze behandeling pas geadviseerd als andere behandelingen geen succes hebben gehad of niet mogelijk zijn. De brochure 'Hevig bloedverlies bij de menstruatie' geeft verdere informatie.

Drie methoden worden hier besproken: de ballonbehandeling, de rollerballmethode en de endometriumresectie. Meestal kunnen deze ingrepen in dagbehandeling gedaan worden, maar wel onder narcose of verdoving via een ruggenprik.

Het krijgen van kinderen na een dergelijke ingreep wordt afgeraden. Een eventuele zwangerschap kan zich direct in de spierwand van de baarmoeder innestelen en dat kan gevaarlijk zijn. Een garantie dat u onvruchtbaar bent, kan echter niet worden gegeven. Betrouwbare anticonceptie blijft daarom noodzakelijk. U kunt dit met de gynaecoloog bespreken. Eventueel kunt u tegelijkertijd een sterilisatie overwegen.

De gang van zaken en mogelijkheden verschillen per ziekenhuis. De gynaecoloog kan u verdere informatie geven. In SJG Weert gebruiken we de ballonbehandeling.

De ballonbehandeling
Via de schede en de baarmoedermond wordt een ballonnetje in de baarmoederholte gebracht en met vloeistof gevuld. In het ballonnetje zit een warmte-element dat de vloeistof tot boven de 85 ºC verhit. Het slijmvlies verschroeit hierdoor en sterft af. De behandeling gebeurd meestal in dagopname en wordt in enkele ziekenhuizen onder plaatselijke verdoving uitgevoerd. Uw gynaecoloog overlegt met u hierover.

De rollerballmethode
Via de schede wordt een hysteroscoop in de baarmoeder gebracht, zodat de baarmoederholte zichtbaar wordt. Door dit buisje wordt een klein rollend bolletje op een dun staafje ingebracht. Dit bolletje wordt over het slijmvlies gerold. Door verhitting verschroeit het slijmvlies tot enkele millimeters diepte en sterft daarna af. Ook deze operatie gebeurd in dagopname.

De endometriumresectie
Deze ingreep vindt ook plaats via de hysteroscoop. Er wordt een lisje in de baarmoeder gebracht.

Door middel van elektrische verhitting wordt het slijmvlies verwijderd. Anders dan bij de hiervoor beschreven behandelingen bestaat hierbij wel een kleine kans op complicaties. Om tijdens de operatie goed zicht te hebben, wordt de baarmoeder met een vloeistof gevuld. Zoals eerder is beschreven bij het hysteroscopisch verwijderen van myomen, wordt de operatie soms gestopt als er via het wondgebied te veel vocht in de bloedsomloop komt. Een tweede operatie is dan noodzakelijk. Deze operatie gebeurt meestal niet in dagopname. Vaak moet u een nacht na de operatie in het ziekenhuis blijven.

Voorbereiding en planning van de behandeling

Medicijnen
Voorafgaand aan hysteroscopische operaties wordt soms een voorbehandeling van het slijmvlies geadviseerd met anti-hormonen. Dit zijn medicijnen waardoor u tijdelijk in de overgang komt. Doordat de eierstokken geen hormonen meer maken, wordt het baarmoederslijmvlies dunner. Het is dan gemakkelijker te behandelen. Deze medicijnen hebben over het algemeen bijwerkingen. U kunt klachten krijgen van opvliegingen en transpireren, met name 's nachts. Ook de schede kan droger aanvoelen.

Na de operatie kunt u met deze medicijnen stoppen. De werking van de eierstokken komt dan weer terug en de bijwerkingen verdwijnen snel. Ook de menstruatie komt weer terug. Als hevig bloedverlies de reden voor de operatie was, zullen de bloedingen naar verwachting minder hevig zijn dan voorheen. Na een behandeling van het baarmoederslijmvlies kan de menstruatie soms helemaal wegblijven.

Planning
De hysteroscopische operatie gebeurt bij voorkeur niet tijdens de menstruatie. Als abnormaal bloedverlies de reden is voor de behandeling, is bloedverlies geen bezwaar. Bij kinderwens wordt de behandeling in de eerste helft van de cyclus gedaan, voordat de eisprong plaatsvindt. De bedoeling is dat u niet zwanger bent tijdens de behandeling.

Tegelijkertijd laparoscopie?
Bij de grotere hysteroscopische operaties zoals het verwijderen van myomen of van ernstige verklevingen in de baarmoeder, wordt soms tijdens de ingreep met behulp van een laparoscoop in de buikholte gekeken. De laparoscoop is net als de hysteroscoop een kijkbuis. Daarmee wordt nagegaan of met de hysteroscoop geen gaatje in de wand van de baarmoeder gemaakt wordt. Uw gynaecoloog zal meestal vooraf bespreken of er ook een laparoscopie gepland wordt. Soms blijkt pas tijdens de operatie dat een laparoscopie nodig is.

Ruggenprik of zonder verdoving
De therapeutische hysteroscopie kan plaatsvinden onder narcose of met een ruggenprik. Bij deze laatste vorm van verdoving bent u wakker en kunt u het verloop van de operatie eventueel volgen op het televisiescherm.

Uw gynaecoloog kan adviseren over de mogelijkheden en ervaringen met deze soorten verdoving. Er zijn steeds meer nieuwe ontwikkelingen op dit gebied. In steeds meer ziekenhuizen is het mogelijk sommige behandelingen onder plaatselijke verdoving te doen, omdat het instrumentarium zeer verfijnd is.

Als tegelijkertijd een laparoscopie plaatsvindt is alleen een volledige narcose mogelijk.

Onderzoek voor de operatie
Zowel bij een ruggenprik als bij narcose is het gebruikelijk te onderzoeken of hiervoor geen risicofactoren bestaan. Dit gebeurt op de poli preoperatieve screening.

Na de operatie

Pijn
Bij kleinere ingrepen kunt u de eerste dagen een gevoelige onderbuik hebben, bij grotere ingrepen kan dit wat langer duren. Als er een laparoscopie is gedaan, kunt u schouderpijn hebben.

Bloedverlies
Na de meeste hysteroscopische operaties is er enige tijd bloedverlies. Hoe lang dat duurt is moeilijk te voorspellen: het kan variëren van enkele dagen bij de kleinere ingrepen tot enkele weken bij de grotere ingrepen.

Afscheiding
Na afloop van het bloedverlies is er vaak nog sprake van wat bruinige afscheiding. Met name bij de ballonmethode en de rollerbolmethode moet u rekening houden met de kans op vieze, soms wat riekende afscheiding gedurende een aantal weken. Soms zijn er geen afscheidingsklachten.

Kunstmatige cyclus
In een aantal gevallen schrijft de gynaecoloog na de hysteroscopische operatie gedurende een maand hormonen voor om het slijmvlies van de baarmoederholte te laten herstellen. Deze medicijnen zijn vergelijkbaar met een zwaardere pil. De menstruatie die hierop volgt, kan hevig zijn.

Spiraaltje
Soms wordt aan het einde van de operatie een spiraaltje in de baarmoeder geplaatst. Dit wordt vooral gedaan na operaties om verklevingen op te heffen. Het doel is nieuwe verklevingen in de baarmoeder te voorkomen. Meestal wordt dit spiraaltje na de eerstvolgende menstruatie verwijderd.

Samenleving
Als er geen bloedverlies of vieze afscheiding meer is, is er geen bezwaar tegen geslachtsgemeenschap. Zolang de buik nog gevoelig is, kan dit wel pijnlijk zijn.

Hechtingen
Omdat de hysteroscopische operatie via de schede wordt gedaan, zijn er geen hechtingen. Alleen als ook een laparoscopie is gedaan, zijn er hechtingen in de buikwand die soms verwijderd moeten worden. Vaak kan de huisarts dit doen.

Werk
Na een kleinere ingreep die in dagopname plaatsvindt, moet u over het algemeen enkele dagen uittrekken voor uw herstel. Voor een grotere ingreep moet u zeker op een herstelperiode van een week rekenen. Extra hulp in de huishouding na thuiskomst uit het ziekenhuis is meestal niet nodig.

Nacontrole
Na een aantal weken krijgt u een afspraak op de polikliniek. U kunt dan het resultaat van de behandeling bespreken.

Complicaties

Zoals bij iedere operatie kunnen ook bij de therapeutische hysteroscopie complicaties optreden. Gelukkig zijn deze zeldzaam.

Abnormaal veel bloedverlies
De behandeling veroorzaakt vaak een wond aan de binnenkant van de baarmoeder. Er kunnen ook wondjes zijn in de baarmoederhals door een tangetje dat daar werd geplaatst. Indien het bloedverlies meer is dan een flinke menstruatie kunt u contact opnemen met uw gynaecoloog.

Beschadiging van de wand van de baarmoeder
Soms ontstaat tijdens de behandeling een gaatje in de wand van de baarmoeder (perforatie). Meestal geneest dit vanzelf. Een groter gat moet soms operatief gesloten worden. In dat geval moet dan (alsnog) narcose gegeven worden.

Soms is een laparoscopie (kijkoperatie) voldoende om de ernst van het gat te beoordelen. In andere gevallen kan een buikoperatie via een bikinisnee noodzakelijk zijn om een bloeding te stoppen. Deze complicatie komt vooral voor bij de behandeling van ernstige verklevingen of diep in de wand gelegen myomen. Maar ook bij eenvoudiger hysteroscopische operaties kan een perforatie voorkomen. Zoals beschreven, wordt soms tegelijkertijd een laparoscopie uitgevoerd om deze complicatie zoveel mogelijk te voorkomen, maar dat is niet altijd afdoende. Na een perforatie moet over het algemeen gestopt worden met de operatie, ook al is deze nog niet klaar. Of een tweede operatie nodig is bespreekt u met uw gynaecoloog.

Een zeer zeldzaam gevolg van een perforatie is beschadiging van de darm of blaas. Bij deze complicatie is extra zorg en een langere ziekenhuisopname nodig.

Ontsteking of infectie
Zoals bij elke operatie is een ontsteking of een infectie een mogelijke complicatie. Bij een hysteroscopische operatie komt deze complicatie weinig voor. Koorts en hevige buikpijn wijzen op een ontsteking. U moet bij deze verschijnselen direct contact met het ziekenhuis opnemen. Behandeling met antibiotica is dan noodzakelijk.

Overgevoeligheid
Sommige vrouwen zijn overgevoelig voor jodium of voor de vloeistof die in de baarmoederholte wordt ingebracht. Als u weet dat u overgevoelig bent voor dergelijke stoffen moet u dat vertellen. De arts kan daar dan rekening mee houden.

Verschijnselen van overgevoeligheid zijn ongebruikelijke duizeligheid, hartkloppingen of onwel zijn. Zij komen soms pas voor als u weer thuis bent. In dat geval is het verstandig contact op te nemen met het ziekenhuis.

Overvulling
Een zeldzame complicatie van een hysteroscopische operatie is overvulling van de bloedcirculatie. Er treedt dan een te grote vochtbelasting voor het lichaam op. Deze complicatie komt met name voor bij de hysteroscopische verwijdering van een myoom en bij endometriumresectie. Bij deze operaties kan de vloeistof waarmee de baarmoeder gevuld wordt via het wondgebied gemakkelijk in de bloedbaan terechtkomen. Als er te veel vocht in de bloedbaan komt, moet de operatie worden afgebroken. Meestal kan het lichaam dit vocht gemakkelijk kwijt. Een plaspil kan noodzakelijk zijn. Een enkele keer is extra intensieve zorg na de operatie noodzakelijk.

Syndroom van Asherman
Bij elke operatie treedt littekenvorming op. Ook bij operaties in de baarmoeder kunnen littekens ontstaan in de vorm van verklevingen in de baarmoeder. Dit wordt het syndroom van Asherman genoemd. Deze complicatie is zeer zeldzaam. Als hij al voorkomt is het meestal na een hysteroscopische verwijdering van een myoom. In ernstige gevallen kan het menstruatiebloed als gevolg van de verklevingen niet naar buiten.

Tot slot
Ondanks de hier beschreven zeldzame complicaties is de hysteroscopische operatie een veilige behandeling. Bij een goede reden om de operatie te doen, kan met deze operatie vaak een grotere operatie met kans op grotere complicaties voorkomen worden.