Pijnbestrijding tijdens de bevalling

Poli gynaecologie

Deze folder is tot stand gekomen in samenwerking tussen de verloskundigen, de gynaecologen en anesthesiologen van het VSV Weert en omstreken.

Inleiding

Pijn hoort bij een bevalling en is een normaal verschijnsel. Bijna alle vrouwen ervaren de ontsluitingsweeën als pijnlijk, dit zijn de samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de baarmoedermond zich opent. Datzelfde geldt ook voor de uitdrijvingsweeën die samen met het persen ervoor zorgen dat uw baby geboren wordt.

De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling wisselen. Meestal wordt de pijn erger naarmate de ontsluiting vordert. Deze pijn is voornamelijk onder in de buik en/of de rug aanwezig. Ook de pijn tijdens het persen wordt wisselend ervaren. Soms is het een opluchting om mee te mogen persen, soms is het persen juist het pijnlijkste van de bevalling.

Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. Dit kunt u al tijdens de zwangerschap leren door verschillende cursussen te volgen. Door geconcentreerd weeën ‘weg te zuchten’, komt u in een ritme waarbij het lichaam zelf stoffen aanmaakt die een pijnstillend effect hebben: de zogenaamde endorfinen. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is. Een warme douche, een warm bad, massage of een andere houding kunnen daarbij ook vaak helpen, maar desondanks kan de pijn toch ondraaglijk blijven waarbij uitputting, angst of spanning ook een rol kunnen spelen.

Thuis kan door de verloskundige 'geboorte-TENS' (Transcutane Electro Neuro Stimulatie) en 'steriele waterinjecties' toegepast worden.

Deze methoden worden in deze folder niet besproken, zie voor verdere informatie de voorlichtingsfolders van de KNOV: www.knov.nl

Om de cirkel van pijn en het niet goed kunnen ontspannen te doorbreken, kan de pijn met medicijnen worden onderdrukt. In deze folder worden alleen de medicijnen besproken die in Nederland het meest gebruikt worden om baringspijn te bestrijden. Deze hebben allemaal een morfine-achtig effect. De medicijnen die gebruikt worden zijn: Pethidine / Nozinan combinatie en Remifentanil. Naast deze medicijnen is er ook de ruggenprik.

Waarom geen pijnstilling bij iedere bevalling?

Elke barende vrouw heeft recht op pijnstilling, maar niet iedereen heeft het nodig. Een groot deel van de vrouwen in Nederland bevalt thuis met natuurlijke pijnstilling (endorfinen) en met hulp van warmte en/of massage, peptalk, coaching en uitleg waarom u voelt wat u voelt. Dit geeft vertrouwen in uw lichaam en dus in het verloop van de baring.

Bij een thuisbevalling zou in theorie wel pijnstilling gegeven kunnen worden maar dit kan soms ongewenste bijwerkingen hebben. Thuis kunnen deze bijwerkingen niet goed worden ontdekt of opgevangen en daarom wordt pijnstilling alleen in het ziekenhuis gegeven. Zoals bij elk medicijn wordt pijnstilling alleen gegeven als het echt nodig is, en dat beslist de barende in principe zelf!

Pijnbestrijding met morfine-achtige medicijnen

Pethidine / Nozinan
Pethidine wordt altijd samen met een rustgevend (sederend) middel Nozinan (levomepromazine) gegeven. Deze medicijnen kunnen in het ziekenhuis op elk tijdstip gegeven worden.

In SJG Weert worden deze medicijnen alleen gegeven als het nog niet zeker is dat de bevalling echt begonnen is, of als de barende geen Remifentanil of epidurale pijnbestrijding wil. Omdat dit middel bijwerkingen kan geven, moet u altijd in het ziekenhuis bevallen. Wie de bevalling verder begeleidt, uw eigen verloskundige, een verloskundige van het ziekenhuis of de gynaecoloog, hangt van de verdere omstandigheden af.

Pethidine / Nozinan wordt gegeven via een injectie in de bil of het bovenbeen. Na ongeveer een kwartier wordt het effect gevoeld. De ergste pijn wordt minder en vaak kunt u daardoor ontspannen tussen de weeën door. Sommige vrouwen soezen weg of slapen zelfs. Het middel werkt 2 - 4 uur.

Nadelen van Pethidine / Nozinan

Voor de moeder

• Een injectie met Pethidine / Nozinan werkt niet langer dan 2 - 4 uur. Is langer pijnstilling nodig, dan kan evt. een nieuwe injectie worden gegeven.
• Duizeligheid en misselijkheid komen relatief vaak voor.
• Soms kan men ook hoofdpijn krijgen en/of verward worden.
• U kunt slaperig worden en wegdoezelen. Dat kan ervoor zorgen dat sommige vrouwen de bevalling niet bewust ervaren en het soms zelfs akelig vinden. Achteraf kunnen zij het gevoel hebben een deel van de bevalling ‘kwijt’ te zijn.
• Pethidine / Nozinan wordt alleen in het ziekenhuis gegeven. Na de injectie mag u niet meer rondlopen. Bijna alle zwangere vrouwen kunnen deze medicijnen krijgen maar soms is het niet verstandig, bijvoorbeeld bij erge astma of bepaald medicijngebruik zoals antidepressiva (MAO-remmers) Parnate (Tranylcypromine), Nardil, Marplan en Aurorix (Moclobemide).

Voor de baby

• Omdat Pethidine / Nozinan door de placenta (moederkoek) wordt opgenomen, komt het ook bij uw baby terecht. De baby wordt hierdoor slaperig en minder beweeglijk in de baarmoeder. Dit is ook op een harttonenregistratie (hartfilmpje, cardiotocogram of CTG) te zien: de harttonen worden minder variabel. Als de verloskundige of arts twijfelt over de toestand van uw baby, kan dat een reden zijn om geen Pethidine / Nozinan te geven. De baby kan na de bevalling slaperig zijn. Ook kan het de ademhaling van de baby remmen, waardoor deze na de geboorte moeite kan hebben met ademen. Om dat te voorkomen krijgt u zelf eventueel vóór de geboorte een injectie met een tegenstof genaamd Naloxon. Dit middel kan ook na de geboorte aan de baby zelf worden gegeven.

De voor- en nadelen van Pethidine / Nozinan op een rij

• Gemakkelijk toe te dienen pijnbestrijding die op elk tijdstip gegeven kan worden, waardoor de pijn meestal weer draaglijk wordt.
• Geeft  een rustig makend effect.
• Tamelijk korte werkingsduur.
• Rondlopen is niet meer mogelijk, u moet in bed blijven.
• Soms zijn er bijwerkingen, een enkele keer is de combinatie met andere medicijnen ongunstig.
• De harttonen van uw baby kunnen minder variabel worden, waardoor het CTG moeilijker te beoordelen is.
• Soms is uw baby na de bevalling wat suf en heeft het problemen met goed doorademen. Naloxon bij u en/of de baby kan dit effect verminderen.

Remifentanil
Remifentanil is een medicijn voor pijnstilling, dat in SJG Weert op elk tijdstip van de dag gegeven kan worden.

NB: Het middel is niet officieel geregistreerd als pijnstilling tijdens de baring. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt tot nu toe dat het voor u en uw baby veilig is. Zie hieronder uitgebreide informatie over de voor- en nadelen van Remifentanyl.

Hoe wordt Remifentanil toegepast?
U krijgt remifentanil toegediend via een infuus. Via een drukknop geeft u uzelf pijnstilling. De hoeveelheid die u toedient bepaalt u zelf, maar blijft binnen grenzen die vooraf op de pomp zijn ingesteld. Dit voorkomt een overdosis.

Verdere controles
Tijdens de toediening van Remifentanil worden extra controles gedaan. U krijgt een zuurstofmetertje om uw vinger en uw bloeddruk en pols worden regelmatig gemeten. Als blijkt dat het zuurstofgehalte in het bloed wat lager is dan normaal, krijgt u mogelijk extra zuurstof.

Voordelen van Remifentanil
Remifentanil is een krachtig pijnstillend middel. Daardoor kunt u zich beter ontspannen en gaat de ontsluiting vaak sneller.

Net als Pethidine / Nozinan passeert Remifentanil de moederkoek, wat sufheid bij de baby kan geven, maar Remifentanil is, in tegenstelling tot Pethidine / Nozinan, binnen enkele minuten uitgewerkt.

Door de toediening van Remifentanil te stoppen voor het persen, zijn ademhalingsproblemen bij de baby (als gevolg van het medicijn) zo goed als onmogelijk.

Remifentanil is dus voor de baby veiliger dan Pethidine / Nozinan. Toediening van het medicijn kan daardoor nog kort voor de geboorte. U bepaalt zelf of u nog extra Remifentanil nodig heeft, bovenop de continue dosering die ingesteld staat. U heeft zelf controle over de pijnstilling en u krijgt precies de gewenste hoeveelheid.

Nadelen van Remifentanil
Toediening van Remifentanil kan alleen via een infuus. Omdat het effect vermindert na 3 - 4 uur, wordt het meestal pas in de laatste uren van de bevalling gegeven.

De belangrijkste bijwerkingen van Remifentanil zijn sufheid en misselijkheid. Ook kan de baby wat rustiger worden. Na het stoppen van de medicatie zijn de bijwerkingen binnen enkele minuten volledig verdwenen.

Bij een overdosering van Remifentanil kunt u ademhalingsproblemen krijgen. Daarom krijgt u een zuurstofmetertje. Een overdosering komt gelukkig zelden voor. Het medicijn is na het stoppen van de toediening zeer snel weer uitgewerkt.

De voor- en nadelen van Remifentanil op een rij

• Gemakkelijke manier van pijnbestrijding, op elk moment van de dag toe te passen.
• U heeft zelf controle over de pijnstilling door middel van een 'afstandbediening'.
• Door de korte werkingsduur zijn er geen problemen voor de baby te verwachten.
• Toediening kan alleen via een infuus.
• Na 3 - 4 uur vermindert het effect, zodat het meestal pas in de laatste uren van de bevalling wordt gegeven.
• Net als bij Pethidine / Nozinan kunnen sufheid en misselijkheid bijwerkingen zijn.

Epidurale pijnstilling (ruggenprik)

Er zijn 2 soorten pijnstilling met een ruggenprik: de epidurale ook wel peridurale pijnstilling genoemd en de spinale anesthesie (verdoving). Tijdens de bevalling wordt alleen epidurale pijnstilling gegeven. Een epidurale pijnstilling is 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar in SJG Weert. 

Bij een keizersnede maakt men meestal gebruik van spinale anesthesie. Deze wordt in deze folder niet besproken.

Wat is epidurale pijnstilling?
Bij deze ruggenprik plaatst de anesthesioloog een dun slangetje (epiduraal katheter) in een ruimte tussen de ruggenwervels: de epidurale ruimte. Via dit slangetje wordt continu verdovingsvloeistof toegediend, waardoor de zenuwen die de pijnprikkels van de baarmoeder en de bekkenbodem vervoeren worden uitgeschakeld.

Daardoor voelt u de pijn van de weeën niet meer of in ieder geval minder intens. Behalve de pijnzenuwen worden ook de zenuwen die de blaas en de spieren in het onderlichaam aansturen, geheel of gedeeltelijk uitgeschakeld. Daardoor kan het gevoel van de blaas en het gevoel en de spierkracht in de onderbuik en benen tijdelijk afnemen.

Hoe wordt zo'n ruggenprik gezet?

• Voorbereidingen en controles
  U krijgt eerst extra vocht via een infuus. Dit is nodig om uw bloeddruk niet te veel te laten dalen. Uw pols en bloeddruk worden regelmatig gecontroleerd met behulp van automatische bewakingsapparatuur. De harttonen van uw baby worden gecontroleerd door middel van een CTG.
  
  
• Wie geeft de prik?
  De ruggenprik wordt door een anesthesioloog gegeven op de verloskamer. Het kan voorkomen dat u na uw verzoek om extra pijnstilling (max. een half uur) moet wachten op de anesthesioloog, omdat deze nog andere taken heeft in het ziekenhuis.
  
  
• De prik zelf
  De anesthesioloog prikt, terwijl u op uw zij ligt of voorovergebogen zit. U moet uw rug zo bol mogelijk maken en uw lichaam zo stil mogelijk houden: daardoor wordt de ruimte tussen de ruggenwervels groter. De huid op de prikplaats wordt schoongemaakt en verdoofd met een injectie. Vervolgens schuift de arts op deze plaats door een andere naald een klein slangetje (katheter) tussen de wervels door, in de epidurale ruimte. Door inspuiting van de verdoving worden de zenuwen vervolgens tijdelijk uitgeschakeld.
  
  
• Wat voelt u ervan?
  De prik van de epidurale naald duurt kort en doet door de verdoving van de huid praktisch geen pijn. Meestal gaat het inbrengen van het slangetje heel snel, soms ervaart u een klein schokje en een enkele keer moet de anesthesioloog langer zoeken om de juiste plek te vinden. Meestal geldt: hoe boller de rug en hoe stiller u kunt blijven zitten, des te gemakkelijker het gaat.
  
  
• Na de prik
  Als het slangetje eenmaal is ingebracht, kunt u zich weer bewegen. Na een testdosis wordt de katheter aangesloten op een pompje waardoor u continu een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof toegediend krijgt. Gemiddeld duurt het 5 - 15 minuten voordat u het effect merkt.
  
  
• Verdere controles
  Tijdens het verdere verloop van de bevalling wordt steeds gecontroleerd of de pijnstilling nog voldoende is. Indien niet, dan kan de toediening via de pomp eventueel verhoogd worden. Ook worden regelmatig uw bloeddruk en polsslag gecontroleerd evenals de urineproductie via de ingebrachte blaaskatheter. Soms controleert men ook het zuurstofgehalte in uw bloed. De conditie van uw baby wordt continu bewaakt door middel van een CTG.

Wat is het effect van epidurale pijnstilling?

In principe is het mogelijk dat u helemaal geen pijn heeft tijdens de ontsluitingsfase of tijdens het persen. Soms kunnen uw benen slap worden of krijgt u een tintelend doof gevoel in uw buikhuid en/of benen. Sommige vrouwen krijgen jeuk. Al deze effecten verdwijnen als de toediening van de medicijnen wordt gestopt.

De epidurale pijnbestrijding heeft bij ongeveer 5% van de vrouwen onvoldoende resultaat. Dan wordt er gekeken of de katheter in de rug goed zit en of u voldoende verdovingsvloeistof toegediend krijgt. Soms is het nodig om opnieuw te prikken.

De anesthesioloog zoekt altijd naar een evenwicht tussen pijnbestrijding en bijwerkingen. Op het hoogtepunt van een wee kunt u dus toch nog wat druk of een beetje pijn voelen.

Door de ruggenprik krijgt u weer wat rust en kunt u op krachten komen. Door vermindering van pijn en angst kan de bevalling soepeler verlopen.

Hoe gaat de bevalling verder bij epidurale pijnstilling?
Tegen de tijd dat u volledige ontsluiting heeft en de baby voldoende is ingedaald, wordt de pomp lager of stopgezet. U voelt dan weer de weeën, die nodig zijn om goed te kunnen persen. Soms duurt het een tijdje (soms weleens 2 uur) voordat er persdrang komt. De uitdrijvingsfase kan hierdoor langer duren.

Net als bij elke andere bevalling kan een kunstverlossing nodig zijn: een geboorte met de vacuümpomp, tang of keizersnede (zie folder ‘Een vaginale kunstverlossing’).

Mocht een keizersnede nodig zijn, dan is het in principe mogelijk de epidurale katheter te gebruiken als verdoving tijdens de keizersnede. Soms kiest de anesthesioloog voor een andere verdoving: bijvoorbeeld spinale anesthesie, of narcose. Dit is afhankelijk van hoe goed de epidurale pijnstilling was tijdens de weeën en van de conditie van moeder en baby.

Kan epidurale pijnstilling altijd gegeven worden?
Als de bevalling goed op gang is en de ontsluiting tenminste 2 - 3 cm is, kan epidurale pijnstilling gegeven worden.

In bepaalde situaties is epidurale pijnstilling onwenselijk, zoals bij stoornissen in de bloedstolling (door ziekte of door medicatie), bij infecties, bij sommige neurologische aandoeningen en bij afwijkingen van of operaties aan de wervelkolom.

Soms wordt een ruggenprik door uw gynaecoloog juist aangeraden, bijvoorbeeld bij hoge bloeddruk en zwangerschapsvergiftiging. De bloeddruk wordt door de epidurale pijnstilling veel stabieler.

Als de bevalling snel verloopt, kan er geen tijd meer zijn voor een ruggenprik.

Bijwerkingen van epidurale pijnstilling

• Bloeddrukdaling
  Door epidurale pijnstilling worden de bloedvaten in de onderste lichaamshelft wijder, waardoor de bloeddruk kan dalen. Om dit te voorkomen krijgt u extra vocht via een infuus. Bij een te lage bloeddruk kunt u zich niet lekker voelen, misselijk en/of duizelig worden. Als u dan op uw zij gaat liggen kunnen de klachten verminderen en kan verdere daling van de bloeddruk worden voorkomen. Het eerste uur na het prikken van de epidurale pijnstilling wordt u streng gecontroleerd voor bloeddruk, pols en zuurstofgehalte. Mocht uw bloeddruk te veel dalen, dan kan extra vocht en/of medicatie gegeven worden om deze kunstmatig te verhogen. Door de bloeddrukdaling kan eventueel de hartslag van uw baby ook veranderen. Dit wordt dan zichtbaar op het CTG.
  
  
• Blaasfunctie
  Door de verdoving van het onderlichaam kunt u moeilijk voelen of uw blaas vol is. Ook plassen kan moeilijk zijn. Daarom krijgt u als voorzorg een blaaskatheter.
  
  
• Jeuk
  Een lichte jeuk is soms een reactie op de gebruikte verdovingsvloeistof. Behandeling is zelden nodig.
  
  
• Rillen
  Het kan gebeuren dat u na het prikken van de epidurale pijnstilling gaat rillen zonder dat u het koud heeft. Dit is onschuldig en meestal van korte duur. Het rillen ontstaat door veranderingen in uw temperatuurgevoel.
  
  
• Koorts
  Door de verandering in de temperatuursregulatie van het lichaam kunt u na een paar uur koorts krijgen (vaak niet hoger dan 37,8 °C). Daarom krijgen u en uw baby soms 'uit voorzorg' antibiotica. Dit betekent dat u dan 1 of enkele dagen langer in het ziekenhuis moet blijven.
  
  
• Kunstverlossing
  Bij de epidurale pijnstilling is het vaak nodig medicijnen te geven om de weeën sterker te maken. U heeft 2 - 5 keer meer kans op een kunstverlossing. Hoewel de cijfers niet eenduidig zijn zou er mogelijk ook een grotere kans zijn op een keizersnede.

Complicaties van epidurale anesthesie

• Hoofdpijn
  Bij 1% van alle patiënten met epidurale pijnbestrijding komt het voor dat de ruimte rond het ruggenmerg (de spinale ruimte) wordt aangeprikt (i.p.v. de epidurale ruimte). Het gevolg is hoofdpijn die erger wordt bij het opstaan en weer verdwijnt als u plat gaat liggen. Deze klachten treden meestal pas de volgende dag op. Het is een vervelende maar onschuldige complicatie. In de helft van de gevallen zijn eenvoudige maatregelen als rust, medicijnen en veel drinken voldoende om de klacht te verhelpen. In het geval dat de hoofdpijn blijft bestaan, heeft de anesthesioloog een andere oplossing.
  
  
• Overige complicaties
  De kans dat grote hoeveelheden verdovingsvloeistoffen ongewild in de bloedbaan of het hersenvocht terechtkomen is bijzonder klein. In een dergelijk geval wordt de ademhaling moeilijker. Om deze en andere redenen wordt u gedurende de baring intensief gecontroleerd.
  
  
• Rugklachten
  Bij 5 - 30% van de vrouwen komen rugklachten tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling voor. Rugklachten na een bevalling met epidurale pijnstilling worden niet rechtstreeks door de epidurale katheter veroorzaakt, maar zijn vermoedelijk eerder te wijten aan een langdurige ongebruikelijke houding tijdens de bevalling met trekkrachten op zenuwen en banden van bekken en wervelkolom. Wel kan de epidurale katheter tijdelijk een beurs gevoel geven op de plaats van de prik.

De voor- en nadelen van epidurale pijnstilling op een rij

• De ruggenprik is de meest effectieve vorm van pijnstilling tijdens de bevalling.
• In principe continue toepasbaar, zowel tijdens de ontsluiting als tijdens het persen.
• Meestal wordt tijdens het persen de hoeveelheid pijnstilling verminderd of stopgezet om het actief meepersen te bevorderen. Hierdoor is het mogelijk dat u tijdens het persen weer enige pijn voelt.
• Er is uitgebreide bewaking van uzelf en de baby nodig. U krijgt in ieder geval een infuus, een blaaskatheter, een bloeddrukband en bijna altijd CTG-bewaking door middel van een draadje op het hoofd van uw baby.
• De kans op ernstige complicaties is zeer gering. Soms kunnen vervelende bijwerkingen voorkomen die niet ernstig zijn zoals: bloeddrukdaling, hoofdpijn, krachtverlies in de benen, jeuk en verminderde blaasfunctie. Deze klachten zijn meestal goed te behandelen en van tijdelijke aard. Ook is er kans op een blaasontsteking door de blaaskatheter.
• Met een ruggenprik kunt u bijna niet meer rondlopen. Als regel blijft u in bed en mist u de beweging die een normale baring stimuleert. U kunt bijvoorbeeld ook niet op de baarkruk bevallen.
• Bij ongeveer 5% van de vrouwen is het pijnstillende effect onvoldoende.
• Er is een grotere kans op toediening van medicijnen om de weeën sterker te maken en het moeten verrichten van een kunstverlossing.
• De kans bestaat dat u koorts krijgt waardoor u langer in het ziekenhuis moet blijven.
• Doordat de pijn weggenomen wordt kan ook een langdurende bevalling goed verdragen worden en eindigen in een normale bevalling. Dit bevordert dat u tevreden terug kunt kijken op uw bevalling.