Om ervoor te zorgen dat kwetsbare ouderen zo lang mogelijk onbezorgd en veilig thuis in hun vertrouwde omgeving kunnen blijven wonen, werken alle betrokken zorgprofessionals in deze regio intensief met elkaar samen. Want juist als de gezondheid broos wordt, is aandacht voor de kwaliteit van leven heel belangrijk. Een goede samenwerking draagt daaraan bij.
Zowel bij een ziekenhuisopname als bij ontslag stemmen de huisartspraktijken, SJG Weert en Land van Horne de ouderenzorg goed met elkaar af. Binnen de ‘Zorgbrug Zuid-Oost’ staan zij als één team rond de kwetsbare patiënt. Geriatrieverpleegkundige Simone van Loos van SJG Weert legt uit waarom dat nodig is: “Omdat de bevolking in deze regio sterk vergrijst, neemt ook het aantal ouderen dat zorg nodig heeft fors toe. Bovendien wordt die zorg steeds complexer doordat patiënten vaak met meerdere chronische aandoeningen kampen. Door goed samen te werken en onze ervaringen met elkaar te delen, krijgen we de groep kwetsbare ouderen beter in het vizier en zorgen we ervoor dat de impact van een ziekenhuisopname voor hen zo beperkt mogelijk blijft. Anders gezegd: hoe beter de overdracht tussen huisartsenpraktijk, ziekenhuis en revalidatiecentrum, hoe kleiner het risico dat de patiënt eenmaal thuis, opnieuw moet worden opgenomen.”
Het belang van huisbezoeken
In het Weerter ziekenhuis wordt elke patiënt van 70 jaar en ouder binnen 24 uur na de opname gescreend op belangrijke risicofactoren, zoals het verlies van zelfstandigheid, ondervoeding, het risico om te vallen en acute verwardheid (delier). Bij een verhoogd risico instrueert de geriatrieverpleegkundige direct het verpleegkundig team in de kliniek. Ook legt zij contact met de praktijkondersteuner van de huisarts zodat ook die weet dat er een kwetsbare patiënt is opgenomen. Waar nodig volgt er een overdracht.
Het omgekeerde gebeurt natuurlijk ook. De praktijkondersteuner belt rond een naderende ziekenhuisopname met het geriatrieteam van SJG Weert om zijn ervaringen rond een patiënt te delen. “Omdat je als praktijkondersteuner bij mensen thuis komt, zie je veel meer. Hoe zit de patiënt erbij? Is het huis opgeruimd? Kan de bewoner zichzelf nog goed redden? Hoe groot is het sociale netwerk? Neemt iemand trouw zijn medicijnen in? Ook voor het ziekenhuis is dit natuurlijk waardevolle informatie”, vertelt Ellen van Buggenum, praktijkondersteuner bij huisartsenpraktijk Hamelers & Renzema in Weert.
Tijdens de opname in SJG Weert zijn alle inspanningen gericht op een spoedig herstel en een soepele overgang naar huis, het revalidatiecentrum of indien nodig het verpleeghuis.
Kwetsbare ouderen worden in het ziekenhuis zoveel mogelijk in een huiselijke setting behandeld. In twee sfeervol ingerichte huiskamers krijgen zij de zorg die ze nodig hebben en blijven ze met gerichte spel- en bewegingsactiviteiten zoveel mogelijk actief en zelfstandig.
Bruggen slaan
Bij ontslag uit het ziekenhuis vindt er wederom een overdracht plaats tussen het geriatrieteam en de praktijkondersteuner van de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde van Land van Horne. Ellen: “Vervolgens neem ik binnen een paar dagen contact op met de patiënt en volgt er in de meeste gevallen een huisbezoek. Zo kan ik met eigen ogen zien en horen hoe het thuis gaat. Welke medicijnen iemand gebruikt. Of er behoefte is aan extra ondersteuning. Waar nodig kan ik direct schakelen binnen mijn netwerk van zorgprofessionals in deze regio.”
Kwetsbare ouderen stellen deze persoonlijke aandacht en begeleiding zeer op prijs, merkt de praktijkondersteuner. “Zeker in deze tijd, waarin steeds meer mensen in een isolement verkeren en moeite hebben zichzelf te redden, is het voor ons als zorgprofessionals belangrijk om bruggen te slaan. Alleen zo krijgen én houden we kwetsbare ouderen op de radar en kunnen we ook de herfst van hun leven de kwaliteit geven die het verdient.”
Gezondheidskrant SJG Weert - december 2021 - nummer 3 – pagina 11
