Om in de zorg voor kwetsbare ouderen niets aan het toeval over te laten, hebben huisartsen in de gemeente Cranendonck en SJG Weert de krachten gebundeld in een landelijk grensverleggende pilot. Samen zorgen zij voor een volledige overdracht van gegevens, zowel rond een opname in het ziekenhuis als bij de terugkeer naar huis of naar een revalidatiecentrum. Door alle informatie te verzamelen en uit te wisselen die van belang is, krijgt de kwetsbare patiënt altijd en overal de zorg en persoonlijke aandacht die nodig is. Een veilige gedachte.
Elke kwetsbare oudere krijgt een
casemanager, een vaste contactpersoon
die hem in de eerste lijn begeleidt
en bij een eventuele ziekenhuisopname
ook de overdracht regelt.
Drie ziekenhuizen (SJG Weert, St. Anna in Geldrop en het Catharina Ziekenhuis Eindhoven) en 21 huisartsenpraktijken in Zuidoost-Brabant doen sinds eind 2016 mee aan deze pilot voor een optimale transferzorg. Het project is opgezet door Cora van der Velden en Anneke Dalinghaus, twee Brabantse kaderhuisartsen ouderengeneeskunde. De rode draad vormt een speciaal zorgprogramma voor kwetsbare ouderen, ontwikkeld door de zorggroepen POZOB, DOH en SGE.
Kennis als basis
De basis van de pilot transferzorg vormt de kennis van Cranendonckse huisartsen in de eerste lijn. De praktijkondersteuner ouderenzorg brengt via een assessment alle kwetsbare ouderen in beeld. Mensen van 65 jaar of ouder met meervoudige problemen (lichamelijke, psychische, functionele, sociale en/of communicatieve beperkingen) die de regie over hun eigen leven dreigen te verliezen en multidisciplinaire hulp nodig hebben bij de eerste dagelijkse levensbehoeften.
“Op basis van deze screening maken we samen met de oudere en diens mantelzorger een individueel zorgplan. Alle gegevens die van belang zijn, leggen we vast in een keteninformatiesysteem. Denk aan de medische voorgeschiedenis, het individuele zorgplan, medicijngebruik, de mantelzorgers, noodzakelijke hulp aan huis, maar bijvoorbeeld ook medische wilsverklaringen. Met toestemming van de patiënt krijgen alle partners die bij de zorg betrokken zijn, toegang tot deze informatie. Diezelfde informatie is ook beschikbaar voor het ziekenhuis zodat bij een eventuele opname ook daar iedereen weet wat er rond de patiënt speelt en wat iemand nodig heeft”, vertelt Cora van der Velden, stafarts kwetsbare ouderen van zorggroep POZOB.
Twee keer per jaar komen de zorgverleners die rond de kwetsbare oudere staan bij elkaar om de gemaakte afspraken te bespreken en de zorg nog beter op elkaar af te stemmen. Daarnaast krijgt elke kwetsbare oudere een casemanager, een vaste contactpersoon die hem in de eerste lijn begeleidt en bij een eventuele ziekenhuisopname ook de overdracht regelt. “Meestal is dat de praktijkondersteuner ouderenzorg, maar het kan bijvoorbeeld ook de casemanager dementie of wijkverpleegkundige zijn”, zo licht de huisarts uit Maarheeze toe.
Vloeiende overdracht
De kennis die de praktijkondersteuner verzamelt en registreert, vormt de basis voor een vloeiende overdracht naar het ziekenhuis. Om er zeker van te zijn dat er niets over het hoofd wordt gezien, is naast de schriftelijke overdracht ook nog een warme overdracht; mondeling en persoonlijk. De casemanagers van de huisartsenpraktijk en het ziekenhuis stemmen dan telefonisch alle informatie op elkaar af.
Screening en persoonlijke aandacht
“Bij een opname in SJG Weert screenen we alle patiënten van zeventig jaar volgens een vaste procedure op kwetsbaarheid. We brengen de meest voorkomende opnamerisico’s in kaart, zoals functieverlies, ondervoeding en acute verwardheid. Dat doen we dus ook bij ouderen die via het informatiesysteem van de huisarts al staan geregistreerd als kwetsbaar. Onze screening kan natuurlijk altijd weer nieuwe informatie opleveren waarmee we rekening moeten houden. Informatie die we weer terugkoppelen naar de huisarts. De geriatrieverpleegkundige begeleidt kwetsbare patiënten tijdens hun opname en staat klaar als vast aanspreekpunt voor mantelzorgers”, vertelt projectleider Katie Dermout van SJG Weert.
Binnen 48 uur na het ontslag
gaat de praktijkondersteuner
op huisbezoek om te bekijken
of alles goed gaat met
de zorg en het medicijngebruik.
Blijvend op de radar
Bij ontslag uit het ziekenhuis is er een warme overdracht tussen de casemanagers van de tweede en eerste lijn en blijft de patiënt blijvend op de radar van alle betrokken zorgverleners in de keten. Cora van der Velden licht toe: “Binnen 48 uur na het ontslag gaat de praktijkondersteuner op huisbezoek om te bekijken of alles goed gaat met de zorg en het medicijngebruik. Als de patiënt eerst naar een revalidatieafdeling moet in het verpleeghuis, is er een mondelinge overdracht met Land van Horne. Zodra de patiënt naar huis mag, draagt Land van Horne de patiënt over aan de huisarts. Ook daarna houden we deze kwetsbare ouderen via het zorgprogramma in het vizier.”
Veilig en persoonlijk
Het streven is dat op termijn alle huisartsen in de regio Weert de zorg voor kwetsbare ouderen gaan inrichten volgens deze vernieuwende totaalaanpak. Katie Dermout: “Zowel bij opname als na ontslag uit het ziekenhuis draait alles om de kwetsbare patiënt. Zo hoort het te zijn. Samen maken we de transferzorg veiliger en persoonlijker.”
Gezondheidskrant SJG Weert • nummer 1 • april 2018 • pag. 13
