Gebeurt er iets dat je de volgende keer liever anders ziet, dan gebruik je dat als ziekenhuis om van te leren. Daarom doen wij binnen SJG Weert altijd onderzoek als er een calamiteit of bijna calamiteit is gebeurd.
In aanvulling op onze eigen calamiteitencommissie, is er vanuit de regionale ziekenhuizen die behoren tot de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ), een centrale calamiteitencommissie opgericht. In 2019 gaat SJG Weert samen met de 27 andere ziekenhuizen starten met een grootschalige calamiteitenanalyse. Daarnaast kunnen we voor onze eigen calamiteitenonderzoeken gebruikmaken van een pool van experts.
Leren van fouten én goede voorbeelden
SAZ bestuursvoorzitter Bert Kleinlugtenbeld is blij met de transparantie van de ziekenhuizen. “Het feit dat alle 28 ziekenhuizen meedoen laat zien dat we als SAZ ziekenhuizen van elkaar willen leren en steeds willen blijven verbeteren. Dat getuigt van een grote drive om altijd de beste kwaliteit van zorg te bieden”. SJG Weert en de andere deelnemende regionale SAZ ziekenhuizen delen hun calamiteiten vanaf nu elk kwartaal met elkaar. De commissie classificeert en analyseert de informatie vervolgens en rapporteert de belangrijkste uitkomsten aan de 28 ziekenhuizen. Alles uiteraard met volledige inachtneming van de informatieveiligheid, privacy en de juridische voorwaarden.
De ziekenhuizen willen niet alleen leren van ongewenste uitkomsten op landelijk niveau, juist ook de goede voorbeelden vinden zij interessant. Het aantal fouten dat ziekenhuizen maken is zeer gering, afgezet tegen wat we allemaal doen in ziekenhuizen. Als we alleen blijven focussen op wat er fout gaat en op basis daarvan nieuwe processen en procedures aanbrengen, kan het zo zijn dat er veranderingen komen in processen die juist wel goed waren. Volgens principes van Patiënt Safety II is het belangrijk zicht te houden op bijna identieke handelingen die juist allemaal goed gaan. Dat zal de mindset voor de toekomst worden.
Pool van experts
Ook heeft de SAZ ons en de andere ziekenhuizen een pool van calamiteitenexperts aangeboden waar we desgewenst gebruik van kunnen maken. 20 experts met verschillende specialisaties zetten hiermee hun expertise ook buiten hun eigen ziekenhuis in, om zo als SAZ ziekenhuizen samen continu te leren en te verbeteren.
De SAZ verwacht een grootschalig leereffect en hoopt met de centrale calamiteitencommissie op een positieve manier bij te dragen aan een nog veiliger ziekenhuisklimaat.
