Niet iedereen is na een opname in het ziekenhuis in staat om weer zelfstandig zijn leven op te pakken. Zeker voor kwetsbare ouderen is zorg aan huis of in een verpleeghuis vaak noodzakelijk. SJG Weert heeft hiervoor vier transferverpleegkundigen. Zij zetten alle zeilen bij om de overgang vanuit het ziekenhuis voor de patiënt in een vroegtijdig stadium zo goed mogelijk te regelen.
Marjon Govers, Gertie Martens, Miranda Janssen en Henny Linskens vormen samen het ‘transferteam’. Maandelijks bemiddelen zij tussen de 100 en 130 patiënten vanuit het ziekenhuis naar de juiste zorg. Denk aan thuiszorg, een revalidatie, opname of tijdelijke opvang in het verpleeghuis, of de zorg van het hospice in de laatste levensfase. De meeste patiënten voor wie transferzorg nodig is, zijn ouder dan tachtig en kampen met een broze gezondheid. Zodra er binnen het behandelteam is vastgesteld dat een patiënt na ontslag niet voor zichzelf kan zorgen, wordt de transferverpleegkundige ingeschakeld. Als coördinerende spin het web brengen zij samen met de patiënt en zijn familie de zorgvraag in kaart. Vervolgens maken ze gebruik van hun uitgebreide netwerk aan instanties om die gevraagde zorg te regelen.
Pittige taak
Eenvoudig is hun coördinerende taak allerminst in deze sterk vergrijzende regio. Zeker niet in deze tijd waarin patiënten vaak maar heel kort in het ziekenhuis liggen en er dus snel gehandeld moet worden. Bovendien zijn de regels in zorgland flink aangescherpt. Alles is erop gericht om mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen. Nu een opname in het verpleeghuis niet meer vanzelfsprekend is, worden mantelzorgers zwaarder belast en moeten thuiszorgorganisaties steeds meer oudere patiënten met een toenemende complexe zorgvraag bedienen. “Daarbij is elke patiënt natuurlijk anders. Iedereen heeft z’n eigen zorgvragen. De een denkt dat hij het nog prima zelfstandig af kan terwijl hij eigenlijk een indicatie nodig heeft voor een verpleeghuis. De ander vraagt juist om zo’n indicatie terwijl hij nog te gezond is voor het verpleeghuis. Daarom vertellen we de patiënt en zijn familie eerlijk hoe het ervoor staat en wat ze kunnen verwachten. Vervolgens gaan we samen op zoek naar de reële zorgvraag. Dat wat er concreet nodig is aan zorg en wat ook haalbaar is”, zeggen Marjon Govers en Gertie Martens, transferverpleegkundigen van het eerste uur.
Maatwerk
Vijftien jaar geleden startte SJG Weert met de transferzorg, een gezamenlijk kwaliteitsproject van het ziekenhuis en het Groene Kruis. Marjon: “In die tijd was er nog weinig aandacht voor de zorg die patiënten na een opname in het ziekenhuis eventueel nodig hadden. Vaak werd daar pas over nagedacht bij het ontslag. Tegenwoordig regelen we dit al eerder. Bij de opname wordt direct de inschatting gemaakt of een patiënt bij ontslag aanvullende zorg nodig heeft. Niet alleen de gezondheid, maar ook de thuissituatie wordt in kaart gebracht. Zodra er vanuit de verpleegafdeling of het multidisciplinaire overleg een transferaanvraag bij ons wordt ingediend, gaan we snel in gesprek met de patiënt en zijn familie en kunnen we dus ook snel schakelen met instanties om de transferzorg te regelen.” Gertie vult aan: “De samenwerking verloopt uitstekend. We willen allemaal het beste voor de patiënt, daar gaan we voor. Maar het is ook behoorlijk pittig. Vanwege de strenge regels, de personele krapte in de thuiszorg en de vaak beperkte opnamecapaciteit bij verpleeghuizen is het niet altijd mogelijk om de gewenste oplossing te vinden. Daarbij is elke patiënt anders. Iemands ziekteverloop en herstel kun je niet altijd voorspellen. Dat vraagt om maatwerk.”
Goede voorbereiding
Volgens de transferverpleegkundigen is het belangrijk dat iedereen zich goed voorbereidt op een geplande opname. “Wie kan me helpen bij de dagelijkse verzorging? Wie kan de boodschappen doen of helpen met poetsen? Het is verstandig om vooraf al een netwerk op te bouwen en zaken te regelen. Zo zorg je er zelf voor dat de overgang vanuit het ziekenhuis naar huis soepel verloopt.”
Gezondheidskrant SJG Weert • nummer 3 • december 2018 • pag. 19
